Kesalahan (Pitfall) Diagnosis dan Penanganan Alergi Susu Sapi

wp-1465161088386.jpg

Kesalahan (Pitfall) Diagnosis dan Penanganan Alergi Susu Sapi

  • Susu sapi dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak yang paling sering dan paling awal dijumpai dalam kehidupannya. Alergi susu sapi adalah suatu penyakit yang berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi. Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap susu sapi.
  • Deteksi dan pencegahan alergi susu sapi harus dilakukan dengan cermat sejak dini. Pitfall diagnosis alergi susu sapi sering dialami karena gejalanya mirip gejala reaksi simpang  komponen susu sapi formula dan pengaruh diet ibu saat pemberian ASI.
  • Hippocrates pertama kali melaporkan adanya reaksi susu sapi sekitar tahun 370 masehi. Dalam beberapa dekade belakangan ini prevalensi dan perhatian terhadap alergi susu sapi semakin meningkat. Susu sapi sering dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak yang paling sering Beberapa penelitian di beberapa negara di dunia prevalensi alergi susu sapi pada anak dalam tahun pertama kehidupan sekitar 2%. Sekitar 1-7% bayi pada umumnya menderita alergi terhadap protein yang terdapat dalam susu sapi. Sedangkan sekitar 80% susu formula bayi yang beredar di pasaran ternyata menggunakan bahan dasar susu sapi.
  • Alergi merupakan masalah penting yang tidak harus diremehkan. Reaksi yang ditimbulkan dapat mengganggu semua organ tubuh dan perilaku anak, sehingga dapat mengganggu tumbuh dan berkembangnya seorang anak.
  • Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa terdapat Allergy March atau perjalanan alamiah penyakit alergi yang timbul sesuai dengan perkembangan usia. Perjalanan alamiah alergi tersebut menunjukkan bahwa pada usia tertentu manifestasi klinis atau organ tubuh yang terganggu tampak berbeda. Pada usia sejak lahir hingga usia 5-7 tahun organ tubuh yang sangat sensitif adalah kulit dan saluran cerna. Setelah itu saluran napas termasuk asma dan hidung mulai sering terganggu. Pada usia remaja setalah memasuli usia dewasa asma berkurang tetapi gangguan hidung masih berkepanjangan.

ALERGI SUSU SAPI DAN INTOLERANSI SUSU SAPI

  • Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme sistem imun. Mekanisme reaksi terhadap susu yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe I dan hipersensitifitas terhadap makanan yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe III dan IV.
  • Reaksi simpang makanan yang tidak melibatkan mekanisme sistem imun dikenal sebagai intoleransi susu.. Alergi terhadap protein susu sapi atau alergi terhadap susu formula yang mengandung protein susu sapi merupakan suatu keadaan dimana seseorang  memiliki sistem reaksi kekebalan tubuh yang abnormal terhadap protein yang terdapat dalam susu sapi. Sistem kekebalan tubuh bayi akan melawan protein yang terdapat dalam susu sapi sehingga gejala-gejala reaksi alergi pun akan muncul.

MEKANISME TERJADINYA GANGGUAN

  • Alergi susu sapi terjadi karena mekanisme pertahanan spesifik dan non-spesifik saluran cerna bayi belum sempurna. Susu sapi adalah protein asing utama yang diberikan kepada seorang bayi, Harus dibedakan antara alergi susu sapi suatu reaksi imunologis dan reaksi intoleransi yang bukan berdasarkan kelainan imunologis seperti efek toksik dari bakteri stafilokok, defek metabolik akibat kekurangan enzim laktase, reaksi idiosinkrasi atau reaksi simpang dari bahan-bahan lain yang terkandung dalam susu formula.
  • Protein susu sapi merupakan alergen tersering pada berbagai reaksi hipersensitivitas pada anak. Susu sapi mengandung sedikitnya 40 komponen protein yang dapat mengganggu respon imun yang menyimpang pada seseorang.. Protein susu sapi terbagi menjadi kasein and whey. Kasein yang berupa bagian susu berbentuk kental biasanya didapatkan pada terdiri dari 76-86% dari protein susu sapi. Kasein dapat dipresipitasi dengan zat asam pada pH 4,6.  Whey terdiri dari  20% total protein susu, tang terdiri dari  β -lactoglobulin (9% total protein susu), α -lactalbumin (4%), bovine immunoglobulin (2%), bovine serum albumin (1%), dan sebagian kecil beberapa  proteins seperti lactoferrin, transferrin, lipases (4%). Dengan pasteurisasi rutin tidak cukup untuk menghilangkan protein ini tetapi sebaliknya meningkatkan sifat alergenitas beberapa protein susu seperti b-laktoglobulin.

MANIFESTASI KLINIS

  • Gejala yang terjadi pada alergi susu sapi secara umum hampir sama dengan gejala alergi makanan lainnya. Target organ utama reaksi terhadap alergi susu sapi adalah kulit, saluran cerna dan saluran napas.  Reaksi akut (jangka pendek) yang sering terjadi adalah  gatal dan anafilaksis. Sedangkan reaksi kronis (jangka panjang) yang tyerjadi adalah astma, dermatitis (eksim kulit) dan gangguan saluran cerna. Beberapa manifestasi reaksi simpang karena susu sapi melalui mekanisme IgE dan Non IgE.
  • Target organ yang sering terkena adalah kulit berupa urticaria dan angioedema. Sistem saluran cerna yang terganggu adalah sindrom oral alergi, gastrointestinal anaphylaxis, allergic eosinophilic gastroenteritis. Saluran napas yang terjadi adalah asma, pilek, batuk kronis berulang. Target multiorgan berupa anafilaksis karena makanan atau anafilaksis dipicu karena aktifitas berkaitan dengan makanan
  • Selain target organ yang sering terjadi tersebut di atas, manifetasi klinis lainnya berupa Manifestasi tidak biasa (anussual Manifestation). Diantaranya adalah manifestasi kulit berupa vaskulitis, fixed Skin Eruption. Sistem saluran cerna yang terganggu adalah chronic Pulmonary disease (Heiner Syndrome), hypersensitivity pneumonitis. Saluran cerna yang terjadi adalah konstipasi, gastroesophageal refluk, saluran napas seperti hipersekresi bronkus (napas bunyi grok-grok) dan obstruksi duktus nasolakrimalis (mata sering berair dan belekan) Target multiorgan berupa irritability/Sleeplessness in infants, artropati, nefropati dan trombositopeni
  • Reaksi susu sapi  yang timbul karena reaksi non Ige berupa dermatitis atopik, dermatitis Herpetiformis, proktokolitis, entero colitis, alergi eosinophilic gastroenteritis, sindrom enteropati, penyakit celiac  dan sindrom Heiner

DIAGNOSIS ALERGI SUSU SAPI

  • Diagnosis alergi susu sapi adalah suatu diagnosis klinis atau chalenge test berupa anamnesis yang cermat, mengamati tanda dan gejala alergi saat terjadi paparan susu sapi.
  • Pemeriksaan tambahan hanya melengkapi diagnosis alergi seperti pemeriksaan imunoglobulin E total dan spesifik susu sapi atau tes alergi kulit.
  • Pemeriksaan lain tidak dianjurkan karena tidak terbukti secara ilmiah, alat diagnosis yang kontroversial tersebut adalah Applied Kinesiology, VEGA Testing (Electrodermal Test), Bioresonansi, IgE4, Hair Analysis Testing in Allergy,  Auriculo-cardiac reflex, Provocation-Neutralisation Tests, Nampudripad’s Allergy Elimination Technique (NAET), Beware of anecdotal and unsubstantiated allergy tests.
  • Untuk memastikan alergi susu sapi harus menggunakan provokasi makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC). DBPCFC yang menjadi gold standard atau baku emas. Namun cara DBPCFC tersebut sangat rumit dan membutuhkan waktu, tidak praktis dan biaya yang tidak sedikit. Beberapa pusat layanan alergi anak melakukan modifikasi terhadap cara itu. Children Allergy Center Rumah Sakit Bunda Jakarta melakukan modifikasi dengan cara yang lebih sederhana, murah dan cukup efektif. Modifikasi DBPCFC tersebut dengan melakukan “Eliminasi Provokasi Makanan Terbuka Sederhana”.
  • Anamnesis atau mengetahui riwayat gejala dilihat dari jangka waktu timbulnya gejala setelah minum susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi. Harus diketahui riwayat pemberian makanan lainnya termasuk diet ibu saat pemberian ASI dan pemberian makanan pendamping lainnya. Harus diketahui juga gejala alergi asma, rinitis alergi, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan, dan alergi obat pada keluarga (orang tua, saudara, kakek, nenek dari orang tua), dan pasien sendiri.
  • Gejala klinis pada kulit seperti urtikaria, dermatitis atopik, ras. Saluran napas: batuk berulang terutama pada malam hari, setelah latihan asma, rinitis alergi. Gangguan saluran cerna, muntah, diare, kolik dan obstipasi. Pemeriksaan fisik yang mungkin didapatkan adalah ada kulit tampak kekeringan kulit, urtikaria, dermatitis atopik allergic shiner’s, Siemen grease, geographic tongue, mukosa hidung pucat, dan wheezing (mengi).wp-1465375559189.jpg

PITFALL  (KESALAHAN) DIAGNOSIS DAN PENANGANAN

  • Pitfall atau ”kesalahan yang menjerumuskan” terjadi pada awal penentuan diagnosis dilakukan hanya berdasarkan data laboratorium baik  tes kulit atau IgE spesifik terhadap susu sapi. Padahal baku emas diagnosis adalah dengan melakukan menggunakan provokasi makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC). Penelitian yang dilakukan penulis terungkap bahwa 25 anak dengan hasil IgE spesifik terhadap susu sapi positif, ternyata setelah dilakukan elimisasi provokasi terbuka sekitar 48% dapat toleran terhadap susu sapi “nutrien dense”, 40% toleran terhadap susu sapi evaporasi, 24% toleran terhadap susu formula sapi  biasa.
  • Pitfall diagnosis juga sering terjadi hanya berdasarkan anamnesa tanpa pemeriksaan penunjang dan DBPCFC. Bila anamnesis tidak cermat sering terjadi kesalahan karena karena faktor yang mempengaruhi gejala yang timbul bukan hanya protein susu sapi.  Reaksi simpang yang terjadi dapat juga diakibatkan oleh beberapa kandungan tambahan yang ada di dalam susu formula dan reaksi yang ditimbulkan karena diet ibu saat pemberian ASI.
  • Faktor lain yang memicu timbulnya gejala alergi adalah faktor terjadinya infeksi pada anak. Saat terjadi infeksi seperti batuk, pilek atau panas sering memicu timbulnya gejala alergi. Misalnya saat infeksi saluran napas akut pada penderita alergi sering disertai gejala diare, muntah dan dermatitis.Sayangnya gejala infeksi virus tersebut poada bayiu sangat ringan bahkan sepintas tanpa gejala. Tetapi bila cermat gejala infeksi virus ringan tersebut dapat dikenali. Biasanya saat yang sama terdapat kontak penderita infeksi virus dalam satu rumah, dengan gejala : ”masuk angin”, sakit tenggorokan, sakit kepala, pegal dan nyeri tulang.
  • Terlalu cepat memastikan suatu anak menderita alergi susu sapi biasanya didasarkan ketidakcermatan dalam menganalisa permasalahan kesehatan pada penderita. Dalam menentukan apakah suatu anak mengalami alergi susu sapi diperlukan ketelitian dan kecermatan.  Bila anak minum PASI (Pengganti Air Susu Ibu) dan ASI (Air Susu Ibu), harus cermat dalam menentukan penyebab gangguan tersebut. Dalam kasus tersebut, PASI atau ASI dapat dicurigai sebagai penyebab alergi. Pada pemberian ASI, diet yang dimakan ibunya dapat mempengaruhi bayi. Bila pemberian PASI sebelumnya sudah berlangsung lebih dari 1 – 2 minggu tidak terdapat gangguan, kemungkinan susu formula sapi tersebut bukan sebagai penyebab alergi. Harus diperhatikan apakah diet ibunya sebagai penyebab alergi.
  • Kadang ada beberapa anak dengan susu formula sapi yang satu tidak cocok tetapi susu formula sapi lainnya bisa diterima. Hal inilah yang menunjukkan bahwa komposisi dan kandungan lain di dalam susu formula tersebut yang ikut berperanan. Faktor yang berpengaruh mungkin saja karena perbedaan dalam proses pembutan bahan dasar susu sapi. Dengan pemanasan dan proses tertentu yang berbeda beberapa kandungan protein tertentu akan menghilang.
  • Sebagian besar alergi susu sapi pada bayi adalah tipe cepat yang berkaitan dengan alergi dan gejala utama adalah ras kulit, eritema perioral, angioedema, urtikaria dan anafilaksis. Sedangkan bila gejala lambat pada saluran cerna berupa muntah, konstipasi dan diare dan gangguan kulit dermatitis herpertiformis biasanya berkaitan dengan intoleransi.  Peranan intoleransi inilah biasanya disebabkan bukan oleh kandungan protein susu sapi.. Melihat berbagai jenis kandungan protein dalam susu sapi dan beberapa zat tambahan seperti AA, DHA, sumber komponen lemak (minyak safflower, minyak kelapa sawit, minyak jagung, minyak kedelai) atau aroma rasa (coklat, madu dan strawberi).  Masing masing kandungan tersebut mempunyai potensi berbeda sebagai penyebab alergi atau reaksi simpang dari susu formula..
  • Kandungan DHA dalam susu formula kadang dapat mengakibatkan gangguan pada anak tertentu berupa gangguan kulit. Sedangkan kandungan minyak kelapa sawit dapat mengakibatkan gangguan saluran cerna berupa konstipasi. Aroma rasa susu seperti coklat sering menimbulkan reaksi batuk atau konstipasi. Begitu juga kandungan lemak tertentu, minyak jagung dan laktosa pada susu formula tersebut dapat mengakibatkan manifestasi yang hampir sama dengan alergi susu sapi.  Bila gangguan akibat susu formula tersebut hanya ringan mungkin penggantian susu sapi formula tanpa DHA atau susu sapi formula tertentu keluhannya dapat berkurang. Jadi bila ada keluhan dalam pemakaian susu sapi formula belum tentu harus diganti dengan susu soya atau susu hidrolisat. Tapi bila keluhannya cukup berat mungkin penggantian susu sapi formula tersebut perlu dipertimbangkan untuk pemberian susu soya atau hidrolisat protein.
  • Bayi atau anak yang sebelumnya telah mengkonsumsi salah satu jenis susu sapi dan tidak mengalami keluhan dalam  waktu lebih 2 minggu. Biasanya setelah itu tidak akan mengalami alergi susu yang sama dikemudian hari. Hal ini sering disalah artikan ketika anak mengalami gejala alergi, kemudian susunya diganti. Padahal sebelumnya anak telah beberapa bulan mengkonsumsi susu yang diganti tersebut tanpa keluhan. Sering terjadi saat terjadi gangguan terdapat faktor penyebab lainnya. Riwayat pemberian makanan lainnya atau adanya infeksi yang diderta anak saat itu dapat menimbulkan gejala yang sama. Kasus yang seperti ini menunjukkan bahwa kita harus cermat dan teliti dalam mencurigai apakah seorang anak alergi susu sapi atau bukan.
  • Pitfal penanganan yang sering terjadi adalah saat gejala alergi timbul, penderita paling sering direkomendasikan oleh para klinisi adalah pemberian susu partial hidrolisa. Padahal relkomendasi yang seharusnya diberikan adalah susu formula ekstensif hidrolisat atau susu soya, Pemberian partial hidrolisa secara klinis hanya digunakan untuk pencegahan alergi bagi penderita yang beresiko alergi yang belum timbul gejala. Namun pada pengalaman beberapa kasus bila didapatkan gejala alergi yang ringan ternyata pemberian susu parsial hidrolisa bisa bermanfaat.
  • Pemberian obat anti alergi baik peroral atau topikal bukan merupakan jalan keluar yang terbaik untuk penanganan jangka panjang. Pemberian anti alergi jangka panjang merupakan bukti kegagalan dalam mengidentifikasi penyebab alergi.

wp-1510726155282..jpg

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s